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优化理(lǐ)赔流程
保险公司在制订医保方案的过程中,会不断寻求可(kě)降低成本、提高质量及客户满意度,并符合相关政策和规定的产品。毋庸置疑,医疗保险公司严格审查理(lǐ)赔流程操作的目的是节约成本。事实上,70%的理(lǐ)赔请求可(kě)通过一次性流程自动裁决,保险公司每筆(bǐ)理(lǐ)赔的成本大约是3美元。对于未能(néng)自动裁决的理(lǐ)赔请求,需人工作业来纠正异常编码及错误数据,在处理(lǐ)这一过程时,保险公司每筆(bǐ)理(lǐ)赔的成本大约是28美元,几乎是前者的10倍。毫无疑问,自动裁决不仅改变了理(lǐ)赔流程,
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还為(wèi)医保方案带来了一定的经济效益,但是,受理(lǐ)赔流程系统原有(yǒu)技术的限制,仍有(yǒu)许多(duō)无法进行自动裁决的请求。UiPath鼓励医保客户将RPA解决方案视為(wèi)可(kě)进行“理(lǐ)赔修复”的机器人,并能(néng)与后台系统及数据库进行无缝集成。由于人工 “校订错误”耗时且昂贵,因此,引入智能(néng)自动化就显得尤為(wèi)重要。RPA解决方案可(kě)在缩短理(lǐ)赔流程周转时间的同时,大幅降低运营成本。您也可(kě)以通过快速改造流程来支持新(xīn)产品,进而在激烈的市场竞争中占据优势。
医疗支付面临的挑战及应对方案
自动处理(lǐ)错误数据
一家医疗保险公司发现,其每天有(yǒu)1000到2000件理(lǐ)赔请求是因数据丢失或错误而无法正常处理(lǐ)的。為(wèi)此,他(tā)们必须手动纠错或从其他(tā)系统中获取相关数据。尽管这种情况很(hěn)是少见,约占总量的3%至4%,但也会产生难以消除的效率瓶颈,进而影响公司的整體(tǐ)经营效益。
RPA解决方案利用(yòng)机器人来执行自动化脚本,这些脚本完全基于理(lǐ)赔团队手工纠错的业務(wù)规则。但不论是采用(yòng)手工还是自动化解决方案,其结果都不够理(lǐ)想,仍会有(yǒu)许多(duō)理(lǐ)赔请求留待解决。尽管如此,这些机器人仍能(néng)帮助减少25 个全职员工的手工作业,节约大量成本及约3倍的工作周期。
自动修正少量数据
另一家客户的理(lǐ)赔平台,主要是修正前端到后端过程中产生的少量数据,例如修正不匹配的身份、年龄、地址等。这意味着理(lǐ)赔处理(lǐ)团队每天需人工处理(lǐ)500到1500件理(lǐ)赔请求,且要在多(duō)个系统中寻找相匹配的信息以完成修正工作。
实施RPA解决方案后,只要机器人发现错误信息,这些请求就会按照错误编码进入工作序列；与此同时,专精于某一种修正工作的机器人会对工作序列进行处理(lǐ)。这些机器人可(kě)依据特定的理(lǐ)赔系统屏幕,收集所需数据并修正理(lǐ)赔请求,之后将修正后的理(lǐ)赔请求重新(xīn)提交至理(lǐ)赔系统。
通过实施RPA解决方案,需手工修正的工作需要5到10分(fēn)钟,而机器人只需要一两分(fēn)钟甚至更短的时间。机器人取代了约10到12个全职员工的工作,理(lǐ)赔团队也彻底从修正工作中解放出来。当遇到请求激增的情况时,系统也可(kě)以通过临时指派机器人的方式,快速消除瓶颈,而不像以前那样為(wèi)这种低价值工作大费周折。
处理(lǐ)复杂索赔裁定
一家医疗保险公司正在寻求一种更高效的方法来处理(lǐ)福利索赔协调。这类索赔的裁定规则十分(fēn)复杂,一般来说,保单内会包含受保人自己及其配偶的医保方案信息。因此,保险公司必须详细了解受保人的理(lǐ)赔协调（COB）状况,在协调并确保各方利益的同时,避免超额支付情况的发生,这貌似不是机器人能(néng)干的事儿。
為(wèi)了妥善处理(lǐ)理(lǐ)赔请求,理(lǐ)赔代理(lǐ)人需查阅诸多(duō)文(wén)件信息,包括附在保单上的保险理(lǐ)赔说明（EOB）、理(lǐ)赔摘要（SOB）和理(lǐ)赔范围；当然,还包括理(lǐ)赔文(wén)件的其他(tā)附件。
RPA解决方案可(kě)将相关理(lǐ)赔事项置于工作序列中,由机器人统一收集所有(yǒu)必要文(wén)件,并归档在理(lǐ)赔代理(lǐ)人的文(wén)件夹中。理(lǐ)赔代理(lǐ)人不必重复收集文(wén)件,便于专注处理(lǐ)理(lǐ)赔裁定。实施RPA解决方案后,理(lǐ)赔代理(lǐ)人不必每天花(huā)费两小(xiǎo)时处理(lǐ)低级文(wén)档任務(wù),用(yòng)节省出的时间去做那些高价值的理(lǐ)赔流程处理(lǐ)工作。
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